Condropatías: lesiones condrales y osteocondrales

     El término condropatía se refiere a cualquier lesión del tejido condral (cartilaginoso), con lo que es un término genérico que engloba distintas enfermedades. Este daño del cartílago se estadifica en 4 grados según la clasificación de Outerbridge, que se basa en la observación directa de la lesión. Las imágenes de Resonancia Magnética (RM) permiten al radiólogo hacer una estimación del grado de condropatía de un determinado paciente, aunque esa aproximación nunca será tan exacta como la documentada por el traumatólogo al ver la lesión durante una artroscopia de rodilla.

 

  Según la clasificación de Outerbridge, una condropatía grado I supone edema y reblandecimiento del cartílago (condromalacia), mientras que los siguientes grados se refieren a una pérdida progresiva de grosor de la capa de cartílago, que es completa (con exposición del hueso subcondral) en el grado IV.

     Las lesiones condrales pueden deberse a muy diversas causas, entre las que destacan los traumatismos (como parte de una fractura o acompañando a una rotura de ligamentos cruzados), las luxaciones de rótula (un fragmento de cartílago puede desprenderse de la rótula al luxarse o reducirse ésta) y la osteconcondritis disecante (OD).

 

     La osteocondritis disecante es una enfermedad de causa no bien conocida en que se produce una disminución del aporte sanguíneo a la rodilla. Esto provoca que un área de hueso y cartílago quede isquémica (los tejidos sufren por falta de oxígeno). Dependiendo de la duración de la isquemia, de lo grande de la zona afectada y de la edad y actividad del paciente, puede tratarse de un proceso transitorio con buen pronóstico o evolucionar hacia la necrosis y desprendimiento del fragmento osteocondral a la cavidad articular. En general, cuando la enfermedad aparece en pacientes esqueléticamente inmaduros (con las placas de crecimiento abiertas) el pronóstico es mucho mejor que cuando aparece en pacientes que ya han terminado su crecimiento.

      Los síntomas que puede provocar una lesión condral son muy variables, e incluyen dolor e inflamación, derrame articular, limitaciones para la movilidad, e incluso bloqueos completos y la sensación de que algo se mueve libremente dentro de la rodilla, cuando se ha desprendido un fragmento. Para su diagnóstico es imprescindible un buen ojo clínico y solicitar pruebas de imagen. Dado que la lesión sólo es aparente en radiología simple es sus fases más avanzadas, para un diagnóstico precoz es imprescindible contar con imágenes de RM. Estas imágenes, además, nos permiten clasificar  la lesión como estable o no estable, y en función de ello y otras factores (el tiempo de evolución, la edad del paciente, su estado de salud,...) tomamos la decisión de iniciar un tratamiento conservador o quirúrgico.

   El tratamiento conservador incluye la descarga absoluta con dos muletas (en ocasiones durante varios meses), medidas analgésicas y antiinflamatorias, y fisioterapia. El traumatólogo revisará al paciente en consulta para valorar su evolución clínica y radiológica, hasta la resolución completa de la lesión o el fracaso terapeútico.

    Cuando la lesión tiene mal pronóstico, o cuando fracasa el tratamiento conservador, existen distintas alternativas de tratamiento quirúrgico:

     - Desbridamiento: consiste en eliminar los bordes inestables del defecto y eliminar los fragmentos de cartílago que puedan desprenderse a la articulación. Es un procedimiento sencillo y de rápida recuperación que se usa en rodillas degenerativas de pacientes poco activos.

     - Microfracturas: Se utilizan cuando hay un defecto puramente condral de grado IV y de pequeño tamaño. Como sucede con cualquier otra técnica quirúrgica sobre el cartílago, son requisitos imprescindibles que la rodilla tenga un eje normal, que sea estable, y que no haya grandes defectos meniscales. Consiste en realizar varias perforaciones a través del hueso subcondral con un pequeño punzón, para poner en comunicación la médula ósea (donde se forman las células progenitoras) con la lesión del cartílago. Con ello, sangre procedente de la médula conteniendo esas importantes células llega hasta la zona en que se ha perdido el cartílago, donde forma un coágulo que se transformará, con el tiempo, en nuevo cartílago. Es importante saber que ese nuevo cartílago NO es idéntico al que se ha perdido, ya que éste era cartílago hialino y el que se forma es fibrocartílago, que tiene peores propiedades mecánicas. Generalmente este tratamiento puede realizarse mediante artroscopia, aunque en algunos casos de lesiones con difícil acceso hay que practicar una artrotomía (abrir la rodilla). En la recuperación son obligadas la descarga con muletas varias semanas y la limitación de la movilidad de la rodilla con una ortesis (rodillera).

     - Nanofracturas: Son una evolución de las microfracturas, en que las perforaciones se realizan con orificios más estrechos y profundos, y sus indicaciones son las mismas. En uno u otro caso existe la posibilidad de añadir en la zona de la lesión un implante biológico de chitosán, que ayuda a que el coágulo permanezca en su sitio durante el proceso reparativo.

 

Desbridamiento lesional

Microfracturas

Nanofracturas

Bio-implante de chitosán

     - Trasplante de condrocitos autólogos: Se utiliza también para defectos condrales puros, pero de mayor tamaño. Requiere de dos cirugías: en la primera (artroscópica) se obtiene cartílago sano de otra zona de la rodilla, para a continuación poner este tejido a "cultivar", provocando la proliferación de los condrocitos. Una vez aisladas estas células, se implantan en la zona del defecto en una segunda intervención (cirugía abierta). Este procedimiento precisa de unos requerimientos técnicos de los que no todos los centros sanitarios disponen.

    - Síntesis osteocondral: Cuando hay un fragmento osteocondral inestable o desprendido de su lecho, existe la posibilidad de fijarlo mediante tornillos reabsorbibles, de forma artroscópica o abierta según la forma, tamaño y localización de la lesión.

     - Autoinjerto osteocondral: Consiste en extraer un cilindro que contiene cartílago y hueso de una zona no articular de la misma rodilla (habitualmente del margen externo del cóndilo femoral), e introducirlo en otra cavidad labrada con la misma forma en la zona del defecto. En el caso de lesiones de gran tamaño se pueden usar varios cilindros, lo que se conoce como mosaicoplastia

     - Aloinjerto osteocondral: Se utiliza en defectos osteocondrales masivos, en que la rodilla donante es incapaz de proveer suficientes cilindros como para rellenar el defecto, y consiste en implantar en la lesión un bloque de gran tamaño de hueso y cartílago procedente del banco de tejidos cadavéricos.

 

Trasplante de condrocitos

Síntesis osteocondral

Autoinjerto osteocondral

Aloinjerto osteocondral