Artrosis de rodilla

     La artrosis es una enfermedad degenerativa e inflamatoria que afecta a las articulaciones y no tiene cura. Supone la destrucción completa de todo el grosor de la capa de cartílago en áreas extensas de la articulación, pero además comprende alteraciones en el hueso (esclerosis, formación de quistes y crecimiento óseo en los márgenes de la articulación -osteofitos-), en los ligamentos (retracciones y elongaciones), en la membrana sinovial (sinovitis) y en los meniscos (rotura y extrusión de los meniscos).  Es, por lo tanto, una enfermedad que afecta a todos los tejidos que forman la articulación, y no un simple desgaste del cartílago (fig. 1).

     Existen distintas clasificaciones de la artrosis, las más importantes de ellas en función de los cambios radiológicos que se van produciendo en la articulación (clasificación de Kellgren y Lawrence, fig. 2). No obstante, la artrosis se caracteriza por presentar disociación clínico-radiológica, es decir, que podemos encontrarnos pacientes en fases avanzadas de la enfermedad que apenas sienten dolor, y pacientes muy afectados a pesar de encontrarse en las fases iniciales. Esto es muy importante, porque explica que la decisión de intervenir o no a un paciente con artrosis se basa en cómo afecta la enfermedad a la calidad de vida del paciente, y no en los hallazgos radiológicos (éstos sí que sirven, sin embargo, para decidir cual es la intervención a practicar).

 

Fig. 2: Clasificación de Kellgren y Lawrence

     Mucho más importante que graduar la artrosis es determinar qué zonas de la rodilla están afectadas. La articulación de la rodilla se divide en tres zonas o "compartimentos": el tibiofemoral interno (entre fémur y tibia, en la cara medial de la rodilla), el femorotibial externo (en la cara externa de la rodilla) y el femoropatelar (entre fémur y rótula, en la zona anterior de la rodilla). Con mucha frecuencia la artrosis afecta a los tres compartimentos (artrosis tricompartimental), aunque en ocasiones afecta sólo a uno o a dos de ellos (artrosis unicompartimental y bicompartimental)

     En la artrosis tricompartimental  el daño del cartílago suele ser más acusado en alguno de los compartimentos, habitualmente el femorotibial interno, y cuando el cartílago está muy afectado en esta zona se produce una desviación del eje del miembro en varo (la pierna se tuerce hacia fuera). Cuando es el compartimento femorotibial externo el que está muy dañado se produce la desviación opuesta, produciendo una rodilla valga (la pierna se desvía hacia fuera, fig. 3). Por ultimo, la artrosis del compartimento femoropatelar no suele provocar alteraciones en el eje del miembro.

     Entre los síntomas que provoca la artrosis están el dolor, la impotencia funcional (dificultad para caminar), la pérdida de movilidad, la deformidad de la extremidad, inflamación local, falta de seguridad al caminar y derrames de repetición. La expresividad clínica de la enfermedad es muy variable, y como ya se ha explicado, no guarda una relación directa con el grado de deterioro de la articulación.

Fig. 1: Lesiones de la rodilla artrósica

Fig. 3: Desaxaciones: genu varo y genu valgo

     El diagnóstico de la artrosis de rodilla es sencillo, ya que sólo requiere de una buena historia clínica, una exploración física que documente fielmente el grado de  movilidad de la rodilla, su deformidad y las zonas dolorosas, y radiografías simples. La Resonancia Magnética, sin embargo, no juega ningún papel en el diagnóstico ni seguimiento de la artrosis de rodilla.

 

Guía clínica AAOS

Guía clínica OARSI

     Una vez que un paciente ha sido diagnosticado de artrosis en su rodilla, y en el caso de que dicha artrosis suponga dolor o limitaciones para realizar sus actividades habituales, se debe iniciar un tratamiento. Como ya dije antes, la artrosis es una enfermedad incurable, pero eso no quiere decir que sea intratable: tenemos múltiples opciones de tratamiento que, si bien no van a conseguir eliminar la enfermedad, si pueden controlar sus síntomas. Se debe comenzar por un tratamiento conservador, que incluya perder peso, medicación antiinflamatoria (tópica y oral, cuando sea posible), aplicación de frío local, ayudas mecánicas a la deambulación (usar un bastón, muleta o andador), y realizar tanta actividad física como se pueda para mejorar la función muscular y el retorno venoso. La fisioterapia es útil para ayudar al paciente a conseguir estos objetivos, pero no sustituye los ejercicios de fortalecimiento que el propio paciente debe realizar.

     En nuestra sociedad existe un creciente interés por algunos fármacos y otros productos (Colágeno, Acido Hialurónico,..) en el tratamiento de la artrosis, y no es infrecuente que el propio paciente nos pida en la consulta que le pautemos dichos tratamientos. Hablando de esto, es fundamental explicar las recomendaciones de las dos guías clínicas más importantes para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Son la guía de la Sociedad Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y la de la Sociedad internacional para la investigación de la artrosis (OARSI), que recogen los resultados de los estudios científicos de mayor nivel disponibles en este momento. Según estas guías, a día de hoy no existe suficiente evidencia científica como para recomendar medicación condroprotectora (Sulfato de Glucosamina, Condroitín Sulfato), ni infiltraciones con Acido Hialurónico o plasma rico en plaquetas (PRP, factores de crecimiento). Las únicas opciones farmacológicas que han demostrado su eficacia son los antiinflamatorios, las infiltraciones con corticoides (que son potentes antiinflamatorios) y algunos analgésicos (mórficos de distinta potencia, fundamentalmente). La infiltración con corticoides es un procedimiento sencillo y poco doloroso que puede realizarse en la consulta, de forma ambulante.

     En cuanto a la cirugía, existen también distintas opciones de tratamiento:

     - Artroscopia de rodilla: Tiene una utilidad muy limitada, y se usa para tratar las roturas meniscales que suelen estar presentes, extraer cuerpos libres de cartílago o menisco que puedan estar flotando libremente por la articulación, desbridar las lesiones condrales y sustituir el líquido articular artrósico (rico en enzimas proteolíticas y otras moléculas perjudiciales) por suero salino. La artroscopia suele utilizarse en pacientes poco sintomáticos, y el alivio que produce es parcial y limitado en el tiempo

     - Osteotomías: se utilizan en pacientes jóvenes con desviaciones del eje en varo o en valgo, y consiste en corregir esas desviaciones mediante cortes controlados en la tibia (para corregir deformidades en varo) o en el fémur (para corregir deformidades en valgo).  El objetivo de esta cirugía es retrasar la progresión de la enfermedad, evitando una prótesis de rodilla en estos pacientes más jóvenes. La mayoría de los estudios estiman que las osteotomías mejoran la calidad de los pacientes durante una media de 10 años.

 

Infiltración de rodilla

Artroscopia en la artrosis

Osteotomía tibial varizante

Osteotomía femoral valguizante

     - Artroplastia (prótesis) total de rodilla (PTR): Es la opción más conocida y utilizada, y consiste en eliminar la articulación enferma y sustituirla por unas piezas metálicas que se anclan en el hueso. La mayoría de las prótesis de rodilla están fabricadas en una aleación de Cromo-Cobalto, utilizándose las fabricadas en Titanio sólo para pacientes con historia documentada de alergia a metales. Están compuestas de dos bloques de metal (que sustituyen al fémur distal y a la tibia proximal), separados por una pieza de un plástico súper-resistente al desgaste (Polietileno de ultra-alto peso molecular). Existe además la posibilidad de protetizar la rótula con un botón fabricado en ese mismo plástico, aunque los traumatólogos estamos divididos en cuanto a esta necesidad. La fijación de la prótesis al hueso suele hacerse mediante un "cemento" (polimetilmetacrilato) que proporciona una adherencia inmediata, aunque algunos tipos de prótesis utilizan una fijación no cementada o híbirida (fémur no cementado y tibia cementada). Existen distintos tipos de prótesis según su grado de constricción (cuánto sustituye la prótesis la función de los ligamentos de la rodilla), y el traumatólogo debe conocer todos ellos y saber cuándo emplear cada uno.

     La recuperación tras una PTR incluye varios días de ingreso hospitalario, carga parcial ayudada por muletas durante 4 a 6 semanas, y ejercicios de rehabilitación para ganar fuerza y movilidad tras la cirugía. Aunque un fisioterapeuta ayude durante el proceso, es crítico que el paciente comprenda que es él quien debe esforzarse al máximo si quiere conseguir un buen resultado. Aunque el proceso completo de recuperación puede llevar todo un año, la mayoría de los pacientes son bastante autónomos pasados dos meses tras la intervención. Es muy importante que los familiares prevean antes de la intervención que el paciente puede necesitar ciertas adaptaciones en su lugar de residencia, precisar de ayuda domiciliaria o incluso ser internado en un centro de soporte.

 

Artoplastia total de rodilla

Artoplastia femorotibial interna

Artoplastia femoropatelar

Artrodesis de rodilla

     Los resultados tras una PTR generalmente son buenos, con un 80-90% de pacientes que refieren alivio del dolor, 70% con importante mejoría de la función,  y una durabilidad de la prótesis del 95% a 15 años y del 91% a 21 años. Si la prótesis fracasa (por su desgaste natural con el tiempo o por alguna complicación), puede ser retirada y sustituida por otra nueva, más constreñida. 

     La complicación más temida tras una PTR es la artritis séptica (infección de la prótesis). Su riesgo es muy bajo (entre el 1 y el 2% de las casos), pero cuando se produce obliga en muchas ocasiones a retirar la prótesis, recibir tratamiento antibiótico durante varias semanas (en ocasiones de forma intravenosa, lo que supone un ingreso prolongado) para a continuación ser nuevamente intervenido con otra prótesis.

     - Artroplastia unicompartimental de rodilla: Es un tipo especial de prótesis que se utiliza cuando sólo uno de los compartimentos de la rodilla está dañado. Habitualmente se utilizan en pacientes más jóvenes que las prótesis totales, y pueden ser sustituidas por ellas si la enfermedad progresa o la prótesis fracasa. Sus resultados son similares a los de las prótesis totales (con mejor alivio del dolor y la función), pero con una recuperación más rápida y menor tasa de complicaciones.

     - Artrodesis de rodilla: En algunos casos no queda más remedio que eliminar la articulación de la rodilla, fusionando el fémur y la tibia entre sí. Con ello quedará un miembro indoloro, de la misma longitud que el sano, bien alineado, y con movilidad en la cadera y el tobillo, pero no en la rodilla. La técnica puede realizarse con diferentes métodos, de los que prefiero el clavo intramedular (otras opciones son las placas atornilladas y los fijadores externos).