Inestabilidad femoropatelar

     Hablamos de inestabilidad femoropatelar cuando la rótula tiende a "salirse" fuera de su alojamiento natural en la tróclea femoral. Podemos encontrarnos con una rótula inclinada (fig. 1) o desplazada externamente (con lo que se producirá una hiperpresión rotuliana externa y con ello condromalacia y dolor), o bien con una rótula que llega a luxarse (a abandonar su relación con el fémur) de forma completa, en un episodio aislado o de forma repetitiva.

 

     Existen dos grandes grupos de pacientes que presentan inestabilidad de la articulación femoropatelar:

     - Por un lado están los pacientes que refieren una historia de dolor continuo en sus rodillas (generalmente en ambas), desde la infancia o pre-adolescencia, y que acuden a consulta por ese mismo dolor o porque han sufrido varios episodios de luxación de la rótula, generalmente sin que haya habido un traumatismo muy claro que lo justifique (nadando, corriendo sin cambiar de dirección, bajando un escalón,..). Estos pacientes suelen presentar alguna alteración anatómica que provoca que la rótula permanezca subluxada y que, ocasionalmente, se luxe. Dentro de estas alteraciones están las mismas que aparecen en los casos de condromalacia patelar: anteversión femoral excesiva, genu valgo, patela alta, torsión tibial externa y pie plano, y otras como la displasia troclear, una alteración en la forma del fémur distal que hace que el surco troclear no esté tan excavado como suele y resta congruencia a su articulación con la patela (figs. 2 a 5).

 

Fig. 2: Desaxación en valgo

Fig. 3: Patela alta (índice C-D)

Fig. 4: Torsión tibial externa

Fig. 5: Displasia troclear

     - Por otro lado están los pacientes que, sin tener necesariamente una historia de dolor previo de rodilla, sufren una luxación de rótula tras un traumatismo violento (una entrada jugando al futbol, un cambio brusco de dirección en carrera,..). En estos casos la rótula se luxa porque el traumatismo provoca la rotura del ligamento patelofemoral medial (LPFM), que es un importante estabilizador de la articulación femoropatelar, en una rodilla que por lo demás suele ser anatómicamente normal. Tras una rotura el LPFM el paciente puede recuperarse y no volver a sufrir más contratiempos, o desarrollar una rodilla inestable con nuevos episodios de luxación. Los principales factores que influyen en ello son la edad (peor en pacientes con un primer episodio por debajo de los 25 años) y la fuerza del traumatismo (peor cuando la rótula se luxó por primera vez sin un traumatismo intenso). Esto se debe a que en los casos de peor pronóstico suele haber algún tipo de alteración previa en la rodilla que explica que se luxe a edad temprana y sin una causa suficiente.

     El diagnóstico incluye la recogida de datos mediante una exhaustiva historia clínica, la exploración física de la rodilla (siendo muy importante el test de aprensión rotuliano), y las pruebas de imagen, que generalmente incluyen radiografías simples (para valoración de la altura patelar, ángulo de inclinación y eje del miembro) y Resonancia Magnética (para diagnosticar la rotura del LFPM, identificar posibles lesiones del cartílago rotuliano tras una luxación, y medir la distancia TT-TG).

     En cuanto al tratamiento, depende de la causa de la inestabilidad y la sintomatología del paciente. El tratamiento conservador incluye la modificación de estilos de vida, el uso de una rodillera estabilizadora de la rótula, y ejercicios de rehabilitación que fortalezcan la musculatura del muslo. En los casos quirúrgicos, las opciones de tratamiento incluyen:

 - Liberación del alerón rotuliano externo y plicatura del alerón rotuliano interno (técnica de Insall): Son el tratamiento clásico de las inestablidades femoropatelares, con un papel más limitado hoy en día tras las técnicas de reconstrucción del LFPM.

- Reconstrucción del LFPM: Es la técnica de elección en el caso de inestabilidades traumáticas de rodillas anatómicamente normales, y se usa como gesto añadido a las osteotomías de la TTA en muchos casos de inestabilidad crónica. Se realiza con una mini-incisión de aproximadamente 5cm, y consiste en implantar un injerto de tendón isquiotibial (propio del paciente o del banco de tejidos) que cumpla con la función perdida del ligamento original del paciente. Este tendón se ancla mediante un tornillo en el epicóndilo femoral interno, y con otros dos en la cara medial de la rótula. La recuperación es lenta e incluye el uso de dos muletas, un inmovilizador articulado de rodilla y rehabilitación.

- Osteotomías de la Tuberosidad Tibial Anterior (TTA): Consiste en medializar la inserción del tendón rotuliano en la tibia (ver apartado de condromalacia patelar). Se utiliza cuando la distancia TT-TG está patológicamente aumentada, como procedimiento aislado o en combinación con una liberación del alerón externo y reconstrucción del LPFM.

- Otras osteotomías: Las osteotomías desrotadoras se utilizan cuando la inestabilidad se debe a grandes deformidades rotacionales en fémur o tibia, aunque en la mayoría de los casos estas deformidades pueden tratarse con una osteotomía de la TTA, menos agresiva y con menor índice de complicaciones. También pueden utilizarse osteotomías varizantes del fémur distal, para corregir las malalineaciones en valgo.

- Trocleoplastia: Consiste en modificar la forma de la tróclea femoral, cuando está alterada (displasia troclear). Es un procedimiento de extrema complejidad que se reserva para un grupo realmente reducido de pacientes.

 

Reconstrucción del LPFM

Osteotomía varizante del fémur distal

Osteotomía de la tuberosidad anterior