Roturas ligamentosas: tratamiento

     Ante una rotura ligamentosa la primera decisión a tomar es si el paciente precisa o no cirugía para recuperar el normal funcionamiento de su rodilla y prevenir daños acumulativos (roturas meniscales, lesiones condrales, y finalmente artrosis) en el futuro. Esta decisión ha de individualizarse según el grado y localización de la o de las roturas, de la exploración física, de los síntomas del paciente, de sus expectativas y estilos de vida, y de su estado general de salud.

     Cuando es posible solucionar una lesión tendinosa con un tratamiento conservador (no quirúrgico), éste suele consistir en limitar la actividad a lo que permitan la inflamación y el dolor, medicación y frío local para reducir esos dos elementos, y fisioterapia dirigida por el especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Un esguince grado 1 en cualquier ligamento de la rodilla suele evolucionar correctamente con este tipo de tratamiento, que también puede resultar suficiente para esguinces más graves del ligamento lateral interno o del Ligamento cruzado posterior (LCP).

     Si las características de la lesión y del paciente recomiendan optar por la cirugía, hay dos grandes tipos de procedimientos disponibles:

     - Reparación ligamentosa: consiste en suturar la rotura del tendón, o reanclar éste en su inserción ósea cuando la rotura se produce a ese nivel. De una forma u otra, el paciente conserva su propio ligamento. Este método puede utilizarse en el caso de roturas completas de los ligamentos laterales que se diagnostiquen muy rápidamente, ya que si la cirugía se demora la reparación se vuelve muy compleja y los resultados empeoran. También puede utilizarse cuando la lesión del LCA o del LCP no se produce en el propio ligamento, si no en su inserción en la tibia, ya que se puede sintetizar la pastilla ósea que queda adherida al ligamento al resto del hueso. Desafortunadamente, ese tipo de lesiones son raras en el LCA (salvo en la peri-adolescencia), que suele romperse de forma completa en su zona media o femoral. En la actualidad hay grupos de investigación trabajando en la manera de reparar las roturas más habituales del LCA, con resultados esperanzadores para el futuro.

 

Distintos tipos de implantes para reanclaje

 

Reparación reforzada del LL interno

     - Reconstrucción ligamentosa: consiste en eliminar los restos que quedan del ligamento roto, y sustituir éste por otro tejido (un tendón), que se conoce como ligamentoplastia o simplemente plastia. Es el tipo de cirugía más frecuente cuando se rompen los ligamentos cruzados, y presenta múltiples variantes: desde la procedencia del tendón a utilizar (del propio paciente -autoinjerto- o del banco de tejido -aloinjerto-), del tendón que se utilice (los más frecuentes son los dos tendones isquiotibiales (semitendinoso y gracilis -recto interno-) y el tendón rotuliano, aunque el tendón de Aquiles y el tendón cuadricipital se emplean cada vez más, y de la técnica quirúrgica (monofascículo o bifascicular, transtibial o anatómica,...). Existen múltiples combinaciones disponibles, y la experiencia del cirujano y preferencias del paciente determinarán la mejor para cada caso.

 

Plastia transtibial del LCA

Plastia anatómica del LCA

Reconstrucción lig. anterolateral

Plastia "inlay" del LCP

     Mi preferencia personal es utilizar un  autoinjerto de tendones isquiotibiales (propios del paciente), ya que con una pequeña incisión puedo realizar todo el procedimiento con un mínimo daño en la zona de extracción. Los tendones extraídos regeneran por sí solos, estando nuevamente presentes al año de la cirugía en el 70% de los casos, y su uso evita una complicación típica del empleo del tendón rotuliano, que es el dolor en la zona anterior de la rodilla al agacharse (algo muy limitante para muchos deportistas). Es importante señalar que en ambos casos es frecuente que durante la extracción se lesione una rama nerviosa (la rama infrapatelar del nervio Safeno), lo que suele originar alteraciones en la sensibilidad (en ocasiones anestesia completa) en la zona delantera de la pierna, en ocasiones durante un periodo prolongado de tiempo. Según algunos autores, esta complicación es tan frecuente que afecta en mayor o menor medida hasta un 80-90% de los casos. Cuando es necesario añadir una reconstrucción del ligamento anterolateral (LAL) a la del LCA, utilizo un aloinjerto de tendón semitendinoso.

     Tanto en el caso de las reparaciones como en el de las reconstrucciones, la recuperación postoperatoria es lenta y suele requerir de carga parcial con dos muletas, una ortesis (rodillera) que controle la movilidad y proteja la reparación, y un largo tratamiento rehabilitador. En el caso de una reconstrucción de ligamentos cruzados se suele recomendar un periodo de entre 6 y 8 meses antes de reiniciar deportes de contacto que impliquen regates, saltos o cambios bruscos de dirección.